Anosmia. Disosmia. Evaluación

Licenciada Vanessa Uribe Vargas

Tecnólogo Médico con especialidad en otorrinolaringología

Universidad Austral de Chile.

I par craneal: Nervio Olfatorio

   El primer par craneal son nervios sensoriales especiales aferentes responsables de la sensación de olfación u olor. Transmiten la información sensorial olfatoria desde los receptores olfatorios de la pituitaria amarilla, esto es, zona de la mucosa nasal ubicada en la parte alta de las fosas nasales, hasta las áreas del cerebro - corteza olfatoria primaria y secundaria - responsables de procesar esta información. Corresponden a las células de segundo orden de la vía olfatoria.

Epitelio olfatorio

Áreas olfatorias, vista inferior.

Evaluación del nervio olfatorio

La funcionalidad del I par craneal se puede evaluar subjetiva u objetivamente.

Lo más común es utilizar olores familiares y no irritantes, como café o chocolate para evaluar la percepción e identificación de olores. Para ello se le pide al examinado que tape una de sus fosas nasales, cierre los ojos y huela el olor presentado bajo la fosa nasal libre. El estímulo presentado debe ser de corta duración por el fenómeno de adaptación olfatoria o saturación de los receptores olfatorios. Se le preguntará si huele algo, qué huele y si el olor presentado es igual o distinto al anterior. El proceso se repite en la otra fosa nasal.  La persona examinada debe ser capaz de reconocer cual es el olor presentado, por lo que esta prueba no se puede realizar con fiabilidad antes de los 4 o 5 años de edad.

Para evaluar objetivamente el I par craneal se utiliza el examen potencial evocado olfatorio. Sin embargo, corresponden más bien al ámbito de la investigación y no forman parte de la rutina de evaluación clínica actual. Durante el examen se usan estímulos olfatorios calibrados que son presentados por una cánula ubicada a 1 cm. de la válvula nasal. El registro del potencial evocado olfatorio se realiza con un electrodo ubicado en el neuroepitelio de la fosa nasal, y corresponde a la actividad eléctrica sincrónica evocada ante la estimulación olfatoria de las neuronas olfatorias primarias, que aparece con una latencia de 150 mseg.

Trastornos del olfato o disosmias.

Se pueden dividir en trastornos cualitativos o cuantitativos.

Trastornos olfatorios cuantitativos:

Anosmia: Corresponde a la ausencia de olfato. La persona ha perdido por completo la capacidad de percibir olores por una disrupción de la vía olfatoria a cualquier nivel. Se clasifica en anosmia de trasmisión, cuando es imposible que las moléculas odoríferas lleguen a los receptores olfatorios, anosmia de percepción, cuando los receptores olfatorios o la vía olfatoria está dañada, o anosmia mixta. Puede ser congénita, degenerativa, secundaría a un traumatismo craneal con laceración del nervio olfatorio, o producida por un tumor que comprime el nervio, como un meningioma.

Hiposmia: Es la disminución parcial de la capacidad de percibir olores. La hiposmia temporal se debe comúnmente a la congestión de la mucosa nasal en la rinitis alérgica y no alérgica, que impide que los estímulos olfatorios lleguen a las células receptoras. La hiposmia crónica puede ser secundaria a un daño del neuroepitelio nasal por tabaco, infecciones por herpes simple, influenza o hepatitis. También puede ser secundaria a un trastorno anatómico de las fosas nasales como hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal o poliposis, que alteran la normal distribución de la columna de aire dentro de la fosa nasal. En raras ocasiones puede existir un tumor con origen en la mucosa nasal o estesioneuroblastoma.

Hiperosmia: Capacidad olfatoria demasiada desarrollada.

Trastornos olfatorios cualitativos:

Cacosmia: Percepción permanente de mal olor que proviene del cuerpo del paciente. Puede percibirse por terceros al tener contacto íntimo. Puede deberse a ocena, es decir, rinitis crónica atrófica, un mal estado dental, sinusitis, amigdalitis crónica, reflujo gastroesofágico.

Parosmia: Percepción de un mal olor desencadenado por un estímulo olfatorio que en condiciones normales es agradable. Pueden ser los cítricos, asado de carne, pescado, café, chocolate. Afecta además el apetito, pues altera los sabores. La parosmia puede ser post-rinítica o secundaria a un traumatismo del sistema nervioso olfatorio.

Fantosmia: percepción alucinatoria de un olor que en realidad no existe. Puede deberse a un tumor alojado en alguna área cortical olfatoria o a una enfermedad psiquiátrica como la esquizofrenia.

Licenciada Vanessa Uribe Vargas

Tecnólogo Médico con especialidad en otorrinolaringología

Universidad Austral de Chile.


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RINITIS CRÓNICA ATRÓFICA

La rinitis atrófica, constituye una enfermedad con caracteres evolutivos y sintomáticos bien diferenciados, en la que se produce un proceso degenerativo en la mucosa nasal, con transformación del epitelio respiratorio a escamoso queratinizado. La atrofia de la mucosa puede ser simple u ocenosa (costrosa).

1.- RINITIS ATRÓFICA OCENOSA

Se caracteriza por: atrofia de la mucosa y del esqueleto de las fosas nasales; secreción abundante de moco, que al secarse forma costras sin ulceración de la mucosa, y fetidez típica. La destrucción de los receptores sensoriales de la mucosa por enfriamiento hace que los pacientes refieran sensación de obstrucción intensa a pesar de resistencias nasales bajas.

Patogenia.

No está definitivamente aclarada, por lo que aún existen diversas teorías que tratan de explicarlas.

Teorías de origen endógeno.

a)                  Teorías anatómicas: Zaufald sostiene que la ocena es el resultado de una disposición congénita de las fosas nasales, que se acentúa durante la pubertad y que conduce a una detención del desarrollo de los cornetes y modificaciones en la mucosa.

b)                 Teorías fisiológicas: La enfermedad comienza en la infancia (Fox) por un estado de rinitis hipertrófica, que más tarde conduciría a la atrofia de la mucosa.

c)                  Teorías patológicas: La lesión radica en una afección que implica al sistema óseo, al epitelio glandular o al sistema nervioso.

Teorías de origen exógeno: Los autores que sostienen este grupo de teorías indican como primordial en la ocena la existencia de una supuración, y opinan que se trata de una enfermedad trasmitida por gérmenes específicos o por microbios comunes de la supuración. Otros la consideran como una manifestación de heredosífilis o de tuberculosis. Actualmente, se considera que son tres los microorganismos que actúan en la ocena: el Coccobacillu feotidis ozenae de Pérez, el Bacterium ozenae de Lewenberg, y el Bacilo seudodiftérico de Belfanti.

Anatomía patológica.

La lesión predominante en la ocena es la atrofia, que afecta no solo a la mucosa pituitaria, sino también al tejido óseo subyacente y al de los cornetes. En la mucosa nasal se observa constantemente un proceso de metaplasia, que convierte al tejido cilíndrico ciliado normal en un epitelio pavimentoso estratificado, con fibrogénesis del corion  que conduce a la atrofia considerable y desaparición  de sus elementos glandulares. En el esqueleto de los cornetes y del tejido óseo circunvecino, las lesiones más comunes son las de osteítis rarefaciente y osteítis fibrosa, hay en ellas resorción de la sustancia ósea y formación de cavidades denominadas lagunas de Howship.

Sintomatología.

La ocena tiene una evolución sumamente insidiosa, por lo que el paciente consulta en estadios bastantes avanzados.

            Clínicamente se distinguen dos períodos: el periodo infantil preocenoso (durante el cual puede pasar inadvertida) y el período de estado. El primero o rinitis hipertrófica ocenosa, se distingue por la rinorrea abundante purulenta y persistente. Esta rinitis tiene como característica su rebeldía a los tratamientos habituales; más tarde las secreciones comienzan a ser fétidas hasta llegar a concretarse en costras verdosas o grises.

            En su período de estado se distinguen varios síntomas. La fetidez es característica y se debe a la descomposición de las secreciones nasales por acción de la flora proteolítica.  El paciente no la percibe totalmente porque hay cierto grado de atrofia en sus elementos sensoriales o una fatiga de éstos frente a una excitación olfativa tan prolongada. La formación de costras amarilloverdosas constituye otro síntoma de importancia; son la causa principal de la fetidez permanente. La cefalea suele ser frecuente; radica casi siempre en la región de los senos frontales. La obstrucción nasal es importante en estos enfermos; pese a la amplitud de sus cavidades, se quejan de dificultad respiratoria. En realidad, se trata de un trastorno puramente subjetivo provocado por la disminución de la presión del aire inspirado y la insensibilidad de la mucosa. Finalmente, la hiposmia es otro de los síntomas de esta enfermedad, y, aunque la perdida total del olfato o anosmia es rara –como lo prueba la persistencia del gusto-, el olfato está disminuido en grado variable.

Diagnóstico.

En su periodo inicial, la enfermedad pasa casi siempre inadvertida, oculta por los síntomas de una rinitis mucopurulenta trivial. Por ello se aconseja pensar en la posibilidad de su existencia en los casos de rinitis mucopurulenta hipertróficas que se prolongan más de lo corriente o que aparecen en niños de 8 a 15 años.

            En el período de  estado, el diagnóstico es más fácil, especialmente si se presentan los síntomas característicos: fetidez, costras y atrofia de la mucosa.

            Es necesario diferenciar la ocena de otras afecciones con las cuales puede confundirse; la distinguiremos de la  sífilis nasal, particularmente en los casos de formas ulceradas, en las cuales hay gran fetidez por la presencia de granulaciones, úlceras y secuestros óseos, reconocibles estos últimos mediante el tacto con el estilete y su localización en el tabique o en el piso de las fosas nasales.

            La supuración de la sinusitis es distinta: más diluida, no hay costras y se localiza en el meato medio y a veces en el inferior. Los antecedentes clínicos del enfermo, el examen radiológico y la punción permitirán aclarar el diagnóstico.

Tratamiento. 

Los tratamientos más recomendables son:

- Antibioticos de amplio espectro en los períodos de mayor contaminación.

- Lavados nasales diarios con solución salina para eliminar las costras.

Complicaciones.

La ocena no queda localizada solamente en las fosas nasales, sino que puede extenderse hacia el cavum, la faringe y la laringe, y llegar a la tráquea y a los bronquios. Las vías lagrimales también pueden estar afectadas. El aparato auditivo tampoco escapa a esta afección; se admite que la mucosa timpánica puede sufrir un proceso ocenoso (Lannois). Las lesiones más frecuentes son: obstrucción tubaria aguda o crónica; timpanosclerosis y otitis medias agudas y crónicas.

Pronóstico.

La ocena evoluciona lentamente y presenta en ciertas épocas de la vida, agravaciones relacionadas con la actividad glandular: pubertad, menstruación, embarazo y lactancia. El pronóstico es naturalmente desfavorable; no obstante, pueden existir mejorías, sobre todo durante la menopausia.

2.- RINITIS ATRÓFICA SIMPLE

            Existen varias afecciones inflamatorias de la mucosa nasal que en el período final causan atrofia acentuada y que pueden confundirse con la ocena. Por ejemplo, las rinitis infecciosas gripales, escarlatinosas o diftéricas, al actuar muy intensamente sobre la mucosa nasal, provocan su atrofia. Las lesiones importantes consecutivas a la perdida de sustancias originadas por procesos sifilíticos, tuberculosos o leishmaniásicos ocasionan en su período final una atrofia intensa de la mucosa, seguida del agrandamiento de las fosas nasales.

            Las intervenciones quirúrgicas efectuadas para corregir una insuficiencia respiratoria, la resección submucosa del tabique, la turbinectomía, las operaciones practicadas en los senos paranasales y otras cirugías que alteran significativamente la arquitectura nasal, también pueden ocasionar una lesión atrófica, denominada por algunos autores ocena  quirúrgica.

            El diagnóstico diferencial,  de estas rinitis con la ocena es relativamente fácil; la ausencia de fetidez y el olfato conservado permitirán distinguirlas.

            El tratamiento sintomático es igual que el de la ocena y, por cierto, se practicará además del tratamiento de la enfermedad causal.

Licenciada Vanessa Uribe Vargas

Tecnólogo Médico con especialidad en otorrinolaringología

Universidad Austral de Chile.