MEDICIÓN PSICOACÚSTICA DEL ACÚFENO O TINNITUS.
Licenciada Vanessa Uribe Vargas
Tecnólogo Médico con especialidad en otorrinolaringología
Universidad Austral de Chile.
· Descripción de la técnica de medición.
· Instrucciones para el paciente.
· Informe.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE MEDICIÓN.
El conjunto de las mediciones de acúfeno que se
describen a continuación se han estandarizado los últimos 20 años en la clínica
del acúfeno de Óregon (1).
Antes de hacer cualquier prueba de acúfeno se
determina el audiograma de los oídos del paciente con frecuencias estándar
desde 125 a
8000 Hz, aunque es muy recomendable extender el rango audiométrico evaluado
tanto como sea posible pues la mayoría de los acúfenos son de tono agudo.
Las mediciones realizadas son las siguientes:
1 Localización
del acúfeno.
2 Tono
(timbre) del acúfeno.
3 Ajuste
de la intensidad del acúfeno.
4 Enmascarabilidad.
5 Inhibición
residual (IR)
1 Localización
del acúfeno:
Se debe establecer la localización del acúfeno del
paciente (2). Esto afecta la selección del oído a evaluar. Si el acúfeno es
unilateral o si es bilateral pero es más intenso en un lado, es preferible
estudiar el oído contralateral porque hay menos posibilidades de interferencias
entre los estímulos de la prueba y el acúfeno. Si el acúfeno es bilateral simétrico,
es decir, igual en ambos oídos, la selección del oído que se va a estudiar se
basa en factores como la intensidad de la pérdida auditiva, reclutamiento,
diploacusia, o cualquier otra situación que pudiera afectar la discriminación
del tono.
En los casos en que el acúfeno no se
perciba en los oídos sino el la cabeza, es decir, estemos en presencia de un
acúfeno tipo crannie, consignaremos el hallazgo y continuaremos la medición de
los demás parámetros.
2:
Medición del tono del acúfeno.
Podemos dividir los acúfenos en dos grandes
categorías: acúfeno tonal, que se describe como zumbido o silbido, y acúfeno
similar a ruido, que suele describirse como rugido o silbido. Algunos pacientes
describen una combinación de ambos.
- Acúfeno
tonal:
Se utiliza un método de elección forzada con dos
alternativas. El estímulo usado es presentado en el oído que no presenta
acúfeno o éste es de menor intensidad. El examinador comienza comparando 1 y 2 Khz.
Es mucho más probable que el acúfeno tenga un tono alto por lo que el paciente probablemente
seleccionará 2 KHz. como el mejor ajuste. En la segunda comparación se comparan
2 y 3 KHz. Se sigue de esta manera hasta encontrar la frecuencia que más se
parezca al acúfeno del paciente. Si el paciente señala 1 Khz como el mejor
ajuste en la primera medición, se continuará comparando 1 y 0.5 Khz, 0.5 y 0.25
Khz y así sucesivamente hasta encontrar la frecuencia que más se parece al
acúfeno del paciente.
- Acúfeno
similar a ruido:
El procedimiento es similar al anterior, excepto que
los sonidos de ajuste no son tonos sino bandas estrechas de ruido centradas en
las frecuencias que se han indicado previamente.
3:
Ajuste de la intensidad del acúfeno.
Se pueden obtener diversos ajustes de intensidad con
diferentes frecuencias de ajuste de tono. Se obtienen pidiéndole al paciente
que realice una comparación entre el volumen de su acúfeno y el volumen de la
frecuencia que más se parece a su acúfeno presentado en el oído que no presenta
acúfeno o éste es de menor intensidad, aunque nada impide que este ajuste de
intensidad se lleve a cabo con una o dos frecuencias siguientes y con 1000 Hz.
En muchos casos, los valores obtenidos son tan pequeños
que el examinador se pregunta cómo el paciente puede quejarse de acúfeno muy intenso
cuando sus ajustes de intensidad son tan bajos. El fenómeno de reclutamiento de
la intensidad puede explicar en parte esta paradoja aunque este fenómeno sólo
se resolverá estudiando más los procesos neurológicos subyacentes a la
percepción de la intensidad del acúfeno (3, 4, 5).
4:
Determinación del nivel mínimo de enmascaramiento.
Los trabajos de Feldmann indicaron que aproximadamente
el 35% de los pacientes con acúfeno se les enmascaraba de manera óptima con
sonidos externos cuya frecuencia era igual a la del acúfeno. Mitchell encontró
que alrededor del 50% de los pacientes
que estudió esta misma dependencia de la frecuencia. A partir de estos
estudios se puede concluir que el estímulo enmascarador utilizado debe incluir
la frecuencia que se ajusta al acúfeno.
El ruido enmascarador se presenta con fonos en el oído
con acúfeno o donde es más intenso comenzando con amplitud 0, se incrementa
lentamente la amplitud mientras se le pide al paciente que indique cuándo oye
por primera vez el ruido (determinando así el umbral de banda de ruido). Luego
se incrementa aun más la amplitud hasta que el paciente refiere que ya no puede
oír su acúfeno. Ese efecto se denomina enmascaramiento completo, y el nivel de
sonido correspondiente se define como NME (nivel mínimo de enmascaramiento) (6).
En el 5% de los casos el acúfeno no puede cubrirse por completo, ese efecto se
denomina enmascaramiento parcial.
Los procedimientos descritos realizan de manera
independiente para cada oído en pacientes con acúfeno bilateral.
5:
Medición de la inhibición residual después del enmascaramiento.
La inhibición residual (IR) es la reducción del
acúfeno después de un período de enmascaramiento. En la clínica del acúfeno de
Óregon, se determina la IR
presentando con los auriculares un ruido enmascarador al NME más 10dB durante
60 seg. Luego se le pide al paciente que indique si su acúfeno ha variado en
forma y/o intensidad y que informe cuándo el acúfeno comienza a volver a su
estado inicial y cuándo ha regresado del todo.
Se denomina IR completa a la ausencia completa del
acúfeno después de la interrupción del enmascaramiento, IR parcial al período
durante el cual el acúfeno está presente a un nivel menor de intensidad y está
volviendo a su estado inicial (6). Casi el 90% de los pacientes muestra alguna
forma de IR. Otros posibles resultados son IR negativa e IR parcial sin llegar
a ser completa en ningún momento. La duración total de IR se calcula sumando IR
completa más IR parcial.
El fenómeno de IR sigue siendo un misterio, en la
medida que se refiere a los procesos neurológicos subyacentes, y sigue siendo
uno de los retos más interesantes a los que se enfrentan los investigadores del
acúfeno.
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE.
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE.
Al
momento de pedirle la colaboración al paciente, sea claro y conciso. Podría
decir algo como:
“¿Tiene algún zumbido, pitido o
ruido en sus oídos?
¿Lo tiene siempre o a veces?
¿En qué oído?, ¿En qué oído
es más fuerte o frecuente? (Si es bilateral)
¿Ahora, con los fonos
puestos, lo escucha?
¿A que se parece? ¿Es un
pitido o es un ruido?
Vamos a medir ese sonido. Le
voy a mostrar dos sonidos, dígame cuál se parece más al suyo. (Continuamos
hasta encontrar el mejor ajuste)
Ahora quiero que compare el sonido que yo estoy colocando con su sonido, cuando sean del mismo volumen me avisa. (Incrementar la
intensidad hasta encontrar el mejor ajuste)
Voy a pasar mi sonido al otro
oído (éste será el oído con el acúfeno o donde es más intenso), cuando mi
sonido tape al suyo me avisa.
Ahora voy a colocar un sonido
distinto por un minuto. Después del minuto, dígame si su sonido cambio de
alguna manera, si se hizo más ronco o agudo o si cambió de volumen.
INFORME.
INFORME.
El
informe completo de acufenometría debe incluir por tanto los siguientes datos:
- Acúfeno positivo o
negativo.
- Presente en oído derecho o
izquierdo, bilateral, mayor en oído derecho o izquierdo, o bilateral simétrico.
- Semejante a tono puro,
ruido de banda estrecha (NBN) o ruido blanco.
- Nivel de intensidad del
acúfeno medida en dB HL y dB SL (sentation level, decibeles por encima del
umbral)*
- Nivel mínimo de enmascaramiento
(NME).
- Inhibición residual (IR)
que puede ser: positiva completa y parcial, positiva parcial solamente o
negativa, incluyendo el tiempo total de IR expresado en segundos.
- Ejemplos:
(1)
ACUFENOMETRÍA:
Acúfeno permanente OI semejante a tono puro de 4KHz, 55 dB HL, 0 dB SL.
Inhibición residual: (-) al examen.
(2)
ACUFENOMETRÍA:
Acúfeno ocasional bilateral
mayor en OI (-) al examen.
(3)
ACUFENOMETRÍA:
Acúfeno permanente OD no percibido con fonos puestos.
(No es frecuente pero en
algunos pacientes se observa una real dificultad por detectar la presencia de
su acúfeno con los fonos puestos. En tal caso no se logra completar el
estudio.)
(4)
ACUFENOMETRÍA
Acúfeno permanente bilateral
mayor en OD semejante a tono puro 125 Hz, 45 dB
HL, 10 dB SL.
Inhibición residual: completa
por 25 seg, parcial por 20 seg.
(5)
ACUFENOMETRÍA
Acúfeno ocasional OI (+) al examen semejante a ruido banda estrecha
(NBN) 2 KHz, 65 dB HL, 5 dB SL. Inhibición residual: total mayor a 1 minuto.
* Los dB SL se obtienen
restando:
Nivel de intensidad del
acúfeno en dB HL - Umbral de sonido semejante al acúfeno en dB HL.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Jonson RM. The masking of
tinnitus. In: Vernon
J, editor. Tinnitus treatment and relief. Needham
Heights , MA :
Allyn& Bacon; 1998. p. 164-86.
(2) Vernon
JA. Tinnitus. Hearing Aid J 1975;28:82-3.
(3) Fowler EP. A method for the early detection of
otosclerosis. Arch Otolaryngol 1936;24:731-41.
(4) Fowler Ep. Control
of head noises their illusions of loudness and of timbre. Arch Otolaryngol
1943;37:391-8.
(5) Vernon JA. The Loudness
of tinnitus. Hearing and Speech Action 1976;44:17-9.
(6)Vernon JA. Meikel Mb.
Measurement of tinnitus: an update. In: Kitahara M editor. Tinnitus:
pathophysiology and management. Tokyo :
Igaky- Shoin;1988.
(6)
Licenciada Vanessa Uribe Vargas
Tecnólogo Médico con especialidad en otorrinolaringología