El síndrome de
Usher (SU) es un heterogéneo grupo de enfermedades caracterizadas por retinosis
pigmentaria (RP), sordera sensorioneural y disfunción vestibular. La
coincidencia de estas anomalías fue reconocida por primera vez por Von
Graefe en 1855 y posteriormente el doctor Charles Usher (1914-1935)
corroboró su naturaleza hereditaria. Clínicamente se diferencian 3 subtipos,
cada uno de los cuales es genéticamente heterogéneo. Hasta 11 genes diferentes
participan en este proceso, la mayoría de ellos implicados también en
patologías auditivas o visuales no sindrómicas.
Este síndrome constituye la primera causa de sordoceguera hereditaria y su prevalencia es variable. Oscila entre 4,4 x 100 000 en Estados Unidos.
Herencia.
El
síndrome de Usher se transmite a las generaciones familiares subsiguientes a
través del modelo de herencia autosómica recesiva. En este tipo de herencia, se
requieren dos copias de un gen de síndrome de Usher, uno de cada padre, para
que una persona herede el síndrome. Un individuo portador, no tendrá ningún
síntoma del desorden.
Formas clínicas.
Hay tres formas conocidas de síndrome de Usher:
Síndrome de Usher tipo I: existe hipoacusia
sensorioneural profunda a severa, congénita, bilateral y simétrica, no
progresiva, con habla ininteligible, respuestas vestibulares ausentes o
anormales a los estímulos rotatorios y térmicos y ataxia variable. El ERG
(electroretinografía) suele estar abolido al momento del diagnóstico.
Entre
los ocho y quince años comienzan las primeras señales de retinitis pigmentaria:
ceguera nocturna y pérdida de visión periférica.
Actualmente
se conocen seis subtipos diferenciados según el cromosoma afectado: USH1A
localizado en 14q32, USH1B en 11q13.5 responsable de codificar miosina VIIA, USH1C en 11p15.1 responsable de codificar
harmonina, USH1D en 10q21-22 responsable
de codificar cadherina 23, USH1E en 21q21 y USH1F en 10q21 responsable de
codificar protocadherina 15.
Síndrome de Usher tipo II: hipoacusia de tipo sensorioneural
leve, moderada leve, moderada o severa, congénita bilateral, simétrica, no
progresiva. El defecto auditivo es más patente para frecuencias altas; los
pacientes sí hablan y las respuestas vestibulares son normales. La distrofia
retiniana es de aparición tardía (generalmente después de los quince años) y
menos grave, detectándose a menudo un ERG débil.
Se
conocen tres subtipos diferenciados según el cromosoma afectado: USH2A
localizado en 1q41 responsable de codificar usherina, USH2B en 3q43 y USH2C en
5q14.3.
Síndrome de Usher tipo III: la pérdida de audición y visión son progresivas. La hipoacusia va de
leve a moderada en el
paciente joven y puede ser profunda en adultos, por lo que este cuadro clínico
es similar al tipo II en niños, y al tipo I en adultos. Los pacientes también
parecen mostrar una progresión a arreflexia vestibular a medida que envejecen. Se distingue
del tipo II por la naturaleza progresiva de la pérdida auditiva y el compromiso
vestibular variable. La retinitis pigmentaria puede aparecer a cualquier edad. Esta forma sindrómica está relacionada con el cromosoma 3q21-25 que
codifica para la proteína clarín-1 que se expresa en la retina.
Aproximadamente el 83% de
aquellos que tienen Usher tipo I presentan alteraciones en el llamado 'Gen
Miosina 7A', que codifica la proteína miosina 7A. La miosina es parte importante del citoesqueleto de las células
ciliadas del órgano de Corti y de los receptores vestibulares, de ahí que su
ausencia, disminución y/o disfuncionalidad cause hipoacusia sensorioneural y
alteraciones vestibulares. La miosina además esta presente en los conos y bastones de la retina, y cumple
un rol importante en la sensibilidad ocular a la luz. Otras proteínas
afectadas: harmonina, presente en los estereocilios de las células ciliadas; cadherina y
protocadherina, asociadas a membranas
celulares e implicadas en la adhesión celular; usherina, implicada en el transporte a través de la
membrana celular y probablemente
componente crítico del laberinto membranoso o de la membrana tectoria. En la
retina es factible que la usherina sea componente de la matriz extracelular que
rodea a los fotorreceptores.
Es
de interés mencionar que además varios autores han descrito alteraciones
neurológicas y psiquiátricas que incluyen anomalías cerebelares, principalmente
atrofia, y de la parte central del cerebro. Estas anormalidades no se
correlacionan con la edad o el sexo de los afectados. Dentro de las
alteraciones mentales se encuentran severos disturbios emocionales,
esquizofrenia y otros cambios similares a alteraciones maniaco-depresivas. Sin
embargo, algunos cuestionan la presencia de estas anomalías psiquiátricas,
sosteniendo que bien pudieran ser expresión y resultado del aislamiento que
produce la doble limitación visual y auditiva, o que, debido a la dificultad
obvia que existe en la evaluación de estos pacientes, se de pie a
interpretaciones erróneas de un retardo mental cuando en realidad no lo hay.
Diagnóstico
Para lograr un diagnóstico acertado es necesario realizar
evaluaciones a nivel genético, oftalmológico y audiológico.
Existe la posibilidad de hacer estudios de genética
molecular en algunos subgrupos de los tipos 2 y 3 del síndrome de Usher. La
combinación de retinitis pigmentosa y alteraciones auditivas también se pueden
encontrar en otros síndromes, pero el síndrome de Usher es el único en que la hipoacusia
profunda se manifiesta desde el nacimiento.
Un importante criterio
para diferenciar los tres tipos entre sí es realizar un seguimiento clínico.
Además,
existen exámenes especiales para ayudar a diagnosticar el síndrome de Usher,
como por ejemplo los siguientes:
- La
electronistagmografía (ENG) y audiometría tonal para evaluar el sistema
vestibular y auditivo.
- La
electroretinografía (ERG) y examen de fondo de ojo para detectar retinitis
pigmentosa.
Tratamiento
El tratamiento específico será determinado por el o los
médicos tratantes basándose en lo siguiente:
- La edad del paciente, su estado general de salud y su
historia médica.
- Que tan avanzada está la enfermedad.
- Sus expectativas para
la trayectoria de la enfermedad.
- La tolerancia del paciente a determinados
medicamentos, procedimientos o terapias.
- La opinión o preferencia del paciente (o de su familia).
Actualmente, sin embargo, no existe cura para el síndrome
de Usher. El mejor tratamiento es la identificación temprana de modo que puedan
iniciarse tan pronto como sea posible los programas de educación. Esto puede
incluir lo siguiente:
- Asistencia para adaptación.
- Dispositivos auxiliares, tales como los audífonos.
- Entrenamiento para la orientación y movilidad.
- Servicios de comunicación.
- Entrenamiento para una vida independiente.
- Servicios para los problemas de visión.
- Entrenamiento auditivo.
- Se ha descubierto que
una dosis específica de vitamina A, puede retardar el progreso de
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Licenciada Vanessa Uribe Vargas
Tecnólogo Médico con especialidad en otorrinolaringología
